ワークショップ申し込みフォーム

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1  参加を希望されるワークショップ名(例:〇月〇日 すべら〜ず):

2  氏名(漢字とフリガナの両方):

3  生年月日(西暦):

4  住所(〒もお願いします):

5  携帯番号:

6  メールアドレス(info@traceweb.jpからのメールが受け取れるアドレス):

7  健康状態:

8  運動・登山経験:

9  緊急連絡先(続柄も入れてください):

10 山岳保険の加入会社:
  *参加にあたり山岳保険の加入は必須です。未加入者はご相談ください 

11 参加動機
 *本ワークショップは、できるだけ参加者のニーズに合わせた内容で進めていきたいと思っておりますので、今回の参加動機を詳しくお知らせいただけると助かります。
たとえば、どんな点でお悩みか、どんなところを克服したいか、など。

12 TRACEを知ったきっかけ
 *はじめての方は、何でTRACEを知ったかお知らせください

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